WO2008006802A1 - Procede de fabrication d'une prothese osseuse ou d'une simulation preimplantaire et appareillage mis en oeuvre - Google Patents
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Definitions
- the present invention relates to a method of manufacturing a bone prosthesis to be implanted in a bone of a patient, and to an equipment implemented for such an implantation.
- the method and apparatus according to the invention are intended more particularly for the application of dental or auditory implants.
- the dental implants are posed for the time in four ways:
- a guide is made from an impression and a radiological guide that is made on the basis of this silicone impression.
- a scan of the patient with the guide in the mouth and the guide alone is performed.
- a surgical guide is then made from the DICOM images, and transformed by inserting guide cylinders for drilling and implanting implants into the jaw. Artifacts also disturb the realization of these guides.
- Radiological guides then transformed into surgical guides are made as described in the previously filed international patent application PCT / EP2006 / 050584.
- some of the aforementioned techniques provide for the drilling, whether in a model or in the jaw of the patient, through guide rollers which guide the drill during its penetration.
- This operation has some major drawbacks, inter alia the possibility of blocking the guiding portion of the drill in the cylinder if the insertion axis is poorly chosen, braking the motor of the drilling apparatus by friction against the wall internal guiding cylinder, premature wear of the motor, wear of the guide cylinder with risk of dispersion of metal particles in the operating site, heating of the drill or the guide cylinder with possibility of burning at the bone.
- the object of the present invention is to develop a method and an apparatus for manufacturing a bone prosthesis that can be carried out definitively on a model, even before the implantation of the implants, and to place this prosthesis on the implants, the day of placement thereof in the patient's bone, especially as described in the aforementioned patent application PCT / EP2006 / 050584, and this while simultaneously avoiding the disadvantages indicated above.
- a method of manufacturing a bone prosthesis to be implanted in a bone of a patient comprising an embodiment, from an impression of skin or mucous membranes of the patient, of a surgical guide provided with at least one artificial prosthesis and at least one first hole each passing through an artificial prosthesis, in a predetermined orientation, a placement of the surgical guide on a model obtained from said impression, pattern of a second hole with a drill passed through each first hole, the second hole having the predetermined orientation of its corresponding first hole, placing in each second drilled hole a an implant analog having dimensions corresponding to those of a real implant to be placed in the patient's bone, this placement being effected by means of a similar holder passed through the first hole,
- a final bone prosthesis adapted to the model provided with the implant analog (s) and intended to be fixed to one or more real implants after their implantation in the bone; of the patient using the surgical guide in a manner similar to that used for the placement of implant analogs in the model, which method is characterized in that it further comprises during the drilling of a second hole, a passage of the drill and / or an extension element thereof through the first corresponding hole without contact therewith and a guide of the drill according to said predetermined orientation by means of drill introduction means located outside said first hole.
- the drilling function and the guiding function have thus been dissociated according to the invention, which makes it possible to avoid in the first hole friction or blockages between the drill or its extension element which rotate on themselves at a high speed, as well as than the wear of the parts that flows from these rubs.
- said guidance of the drill is performed by cooperation of first guide means arranged on the surgical guide outside said at least one first hole and second guide means connected to the drill.
- the surgical guide with at least one artificial prosthesis and at least one first hole, each passing through an artificial prosthesis in a predetermined orientation can be implemented according to various methods known per se.
- the method for producing such a guide, described in the patent application may be mentioned.
- the method comprises placing therein at least one hollow element, each hollow element being provided with a first aforesaid hole.
- the present invention also relates to an apparatus for implantation of bone prosthesis into a bone of a patient, comprising
- At least one model made from an impression of the skin or mucous membranes of the patient, a surgical guide made from this impression and provided with at least one artificial prosthesis and at least one first hole each passing through an artificial prosthesis mentioned above, in a predetermined orientation, and having an internal diameter, at least one first drill which has an outer diameter and which, when the surgical guide is in place on the model, is capable of drilling through the model a second hole in a direction identical to that of each first hole above, passing through this ci, - an implant analog to be housed in each second drilled hole of the model, a similar door capable of releasably carrying a said implant analog and to lodge in its second hole by sliding in the corresponding first hole each analogue holder being provided with abutment means capable of stopping its sliding when the implant analog in the second hole is in a correct position responding to a surgically appropriate position,
- At least one second drill which has an external diameter and which, when the surgical guide is in place on the patient's bone, is capable of passing through said first holes and of drilling third holes in the bone of the next patient said predetermined orientation, said at least one second drill having retaining means capable of stopping penetration of the second drill to a predetermined depth, an implant to be housed in each third drilled hole of the bone, and
- each implant holder capable of releasably carrying an aforementioned implant and housing it in its third hole by a axial sliding in the corresponding first hole, each implant holder being provided with stop means capable of stopping its sliding, when the implant in the third hole is in a surgically appropriate position in which the implants are capable of receiving said prosthesis bone previously made on the model.
- This apparatus is characterized in that the internal diameter of each said first hole is greater than the external diameter of said at least one first drill and said at least one second drill so that there is no contact between the drill and / or an extension member thereof and the first hole through which it is passed for drilling, and the apparatus further comprises drill insertion means in each first hole which are external to each first hole and which guide the drill parallel to said first hole, in the predetermined orientation.
- said drill introduction means comprise first guide means arranged on the surgical guide outside said at least one first hole and second guide means connected to each first or second drill and capable of cooperating with the first guide means for guiding the drill according to said predetermined orientation during drilling.
- the first guide means consist of at least one guide perforation which is provided in the surgical guide and which extends parallel to each first hole and the second guide means consist of at least one guide rod connected to the first or second drill, parallel to it and capable of penetrating into a guide hole aforesaid to allow a guiding the first or second drill during drilling according to the predetermined orientation.
- said first holes are formed of hollow elements placed in the surgical guide and each having an axial cavity which extends along said predetermined orientation.
- the hollow members are provided with at least one guide perforation which extends parallel to said axial cavity.
- Figures 1 to 5 show a sectional view of a model during the steps of implanting therein implant analogs and making the final prosthesis on the implant analogs.
- FIG. 6 represents a top plan view of a hollow element to be placed in a surgical guide of the apparatus according to the invention.
- Figure 7 shows a contrangle provided with a drill and guide means according to the invention.
- Figures 8 and 9 show in perspective a variant of hollow element according to the invention and its carrier element.
- Figure 1 there is shown a surgical guide 1 in place on a model 2 made from the impression of the jaw of the patient.
- the surgical guide 1 was produced according to the technique explained in patent application PCT / EP2006 / 050584. As already mentioned, this guide could be realized by other techniques.
- the illustrated surgical guide it was therefore shaped on the model of a mounting provided with false teeth adaptable in the mouth, a realization of a key of the assembly, a casting, after removal of the false teeth, in the key mounted on the model of a visible material in radiological imaging, a hardening of the latter in the form of an arc, a division of the hardened arc into individual radiological artificial teeth which, placed in the key, are fixed on the model and, after removal of the key, the realization of a radiological guide by deposition of a self-curing resin on the artificial teeth radiological fixed to the model, this radiological guide being provided with radiological references.
- a three-dimensional image is formed.
- a virtual implant is inserted by tooth into a surgically appropriate position in the image of the jaw and a virtual hollow element is placed with a cavity coaxial with the virtual implant in the image. of the radiological guide.
- a surgical guide is made by drilling in the aforesaid radiological guide and through each artificial tooth 15 a bore suitable for receiving a real hollow element 3 provided an axial cavity 4 forming a first hole and oriented in a predetermined direction, that of the virtual implant in the image of the radiological guide.
- the hollow element 3 has on either side of the axial cavity 4 guide perforations 5 and 6 which are located outside the axial cavity 4 and extend parallel thereto.
- a drilling apparatus 7 shown only schematically is provided with a drill 8 which is passed through the axial cavity 4 and which can be rotated by a motor not shown in the drilling apparatus, via a support rod 9 which serves as an extension element of the drill 8.
- the drilling apparatus 7, and thus the drill 8, are also provided, in the illustrated example, with two guide rods 10 and 11 which extend parallel to the drill bit and are capable of penetrating into the guide perforations 5 and 6. These rods are surmounted by stops 12 and 13 having a diameter greater than the internal diameter of the perforations 10 and 11. They are advantageously connected to the drilling apparatus 7 and the support rod 9 by a flange 14 so that the support rod 9 can rotate about its axis and that the drill rig
- the length of the drill will be chosen taking into account both the guide length of the rods 10 and 11 until the stops 12 and 13 stop the course of the drill bit 8 and the depth at which the drill extension member is inserted into the drill bit 7.
- the drilling is performed in several steps.
- a drill 8 is passed through the axial cavity 4 or first hole of the surgical guide, without coming into contact with the walls of this cavity.
- the drill 8 and its extension rod 9 have in fact an external diameter smaller than the internal diameter of the axial cavity 4.
- the guide rods 10 and 11 which penetrate into the guide perforations 5 and 6 guide the drill according to the invention. predetermined orientation of the cavity, that is to say axially. Any contact between drill 8 and hollow element 3 is thus avoided during drilling, which overcomes the disadvantages of the prior art. It should be noted that a single guide hole and a corresponding single guide rod would already suffice.
- the drill 8 drills a second hole 16 in the model 2, until the stops 12 and 13 stop further penetration.
- the drilling apparatus 7 can then be withdrawn and the drill 8 can be extracted from the hollow element 3.
- a holding member 17 which provides the position of the surgical guide 1 on the model 3 while drilling another second hole.
- This holding element 17 is illustrated, in use, on the right-hand part of FIG. 2.
- This holding-in element 17 comprises, in the center, a smooth cylindrical body 18 which is adapted to the dimensions of the axial cavity 4. of the hollow element. At one end this cylindrical body is extended by a rod 19 adapted to the dimensions of the second hole 16 and at the opposite end it is provided with a flange 32 of larger diameter than the first hole formed by the axial cavity 4 and a handful 29. This element is thus able to lock in place the surgical guide on the model while drilling a second hole 16 neighbor.
- drilling can be continued at a second depth.
- the holding element 17 is removed from a hollow element 3, leaving the others in place.
- a second drill is then introduced whose extension rod 9 is longer, and is drilled in the same manner as described above, that is to say in a manner guided by the guide rods 10 and 11 and the guide perforations. 5 and 6. It is thus possible to arrive at the depth reached on the left part of FIG. 3 and completely cross the model.
- an implant analog 20 having dimensions corresponding to those of a real implant to be placed in the patient's jawbone.
- This placement is carried out by means of a similar holder 21 which comprises a cylindrical part 28 capable of sliding in a guided manner in the axial cavity 4 of the hollow element 3, and which is capable of bringing the analogue of implant 20 to the required depth in the second hole 16.
- the analog holder 21 has for this purpose a flange 22 which stops the sliding of the implant analog 20 in the second hole 16 corresponding.
- the analog holder can also possibly cause the implant analog 20 to rotate in an appropriate angular position, which may be necessary when it carries, as illustrated in FIG. 4, a head 23 of polygonal section.
- the implant analog can then be fixed in position in the hole 16 for example by a suitable glue which is introduced into the hole 16 from the back of the model 2. It is then possible to remove the analogous holder (see FIG. 4).
- the model is ready for the realization of a preimplantation simulation in the form of a definitive prosthesis, by example of bars, crowns, or bridges.
- a prosthesis in position on the model is shown in FIG. 5 where an abutment element 25 has been attached to each implant analog with the corresponding definitive artificial tooth 24 thereafter.
- the surgical guide 1, with its first holes and corresponding guide perforations, i.e. in the illustrated example of the hollow elements 3, is placed in the mouth of the patient.
- a suitable drilling apparatus for example a contrangle 26.
- This has a drill 27, having a diameter smaller than the internal diameter of the axial cavity 4.
- the contrangle 26 is equipped with guide rods 10 'and 11' which can slide in the guide perforations 5 and 6 of the hollow elements.
- the stops 12 'and 13' stop the drilling to a predetermined depth, which can also be carried out in several stages. Here too it is best to drill every third hole in the jaw at a first depth before drilling one to a greater depth. While drilling in a third hole, the others receive a holding member 17 which provides the position of the surgical guide on the jaw.
- the drills in addition to being guided in a correct orientation by the perforations and guide rods, are stopped in their sliding by stops 12 ', 13' which carry the guide rods to a corresponding appropriate height to the depth of the implant on the images in two and three dimensions.
- an implant similar to the implant analog is then introduced using an implant holder similar to the analog holder, that is to say provided with a stop means. sliding, in the form for example of a flange.
- the implant is thus depressed to the required depth in the proper orientation.
- the implant holder can possibly rotate the implant head of identical section to that of the implant analog at the same angular position as the head of the implant analog on which the prosthesis was shaped.
- the position of the implants in the mouth is unique and corresponds perfectly to that of the implant analogs in the model, as well as to that appearing on the radiological images in two and three dimensions. We can immediately place the prosthesis that was manufactured before implant placement.
- An advantage of this technique is also that thanks to prosthetic anticipation the exact relative positions of the implants / prosthesis / bone are known and that all depth, rotation and lateral position safeties are determined and fixed. Thus all human errors by drilling are excluded.
- the apparatus according to the invention also allows perfect guidance of the contrangle without the drill risk of blocking or friction on the walls of the axial cavity of the hollow elements. This eliminates any risk of fracture of the internal part of the contrangle and penetration of metal particles in the implantation site.
- guide rods 10 and 11 of greater length than those provided in the illustrated example, in particular to be able to drill in fewer steps, or even in one step.
- the artificial teeth 15 are drilled appropriately not only to receive the hollow element 3, but also to be able to introduce the guide rods 10 and 11 when they exceed the hollow element 3 after being passed through the guide perforations 5, 6 thereof.
- radiological guide into a surgical guide capable of receiving real guide rods.
- FIG. 8 there is also shown a hollow member adapted to be placed on the surgical guide to difficult to access locations, for example the rear parts of the jaws.
- the hollow element shown in FIG. 6 it has a lateral recess 30 which allows radial access to the axial cavity 4. This arrangement facilitates the penetration of the contrange and its drill into the hollow element by introduction radial, then pivoting at 90 °.
Abstract
Procédé de fabrication d'une prothèse osseuse, comprenant une réalisation d'un guide chirurgical (1) doté d'au moins une prothèse artificielle (15) et d'au moins un premier trou traversant chacun une prothèse artificielle, suivant une orientation prédéterminée, un placement du guide chirurgical sur un modèle (2), un forage à travers le modèle d'un deuxième trou (16) à l'aide d'un foret (8) passé au travers de chaque premier trou, le passage du foret au travers du premier trou correspondant ayant lieu sans contact avec celui-ci, et un guidage du foret suivant ladite orientation prédéterminée par des moyens d'introduction de foret (10, 11) situés à l'extérieur dudit premier trou.
Description
"Procédé de fabrication d'une prothèse osseuse ou d'une simulation préimplantaire et appareillage mis en oeuyre"
La présente invention est relative à un procédé de fabrication d'une prothèse osseuse à implanter dans un os d'un patient, et à un appareillage mis en œuvre pour une telle implantation.
Le procédé et l'appareillage suivant l'invention sont destinés plus particulièrement à la pose d'implants dentaires ou auditifs. Les implants dentaires sont posés pour l'heure de quatre façons :
1. En main libre avec une large découpe de la peau ou de la gencive et du périoste et leur décollement. Le forage se fait d'une manière archaïque sans aucun repère dans l'espace par rapport à la future prothèse. Bien que cette technique soit la plus mauvaise et donne des résultats souvent esthétiquement, fonctionnellement et hygiéniquement désastreux, elle est la plus utilisée. C'est également celle qui provoque le plus d'accidents (rupture du nerf mandibulaire, rupture d'artère, perçage du sinus, rupture des corticales, ...).
2. En main libre avec une large découpe de la gencive et du périoste et un décollement de ces derniers, le forage se fait d'une manière plus ou moins précise car le laboratoire dentaire a réalisé un guide chirurgical qui préfigure plus ou moins la future prothèse. Cette technique est la deuxième la plus utilisée, mais l'inconvénient est que le guide chirurgical ne contient aucune information de repérage dans l'espace. De plus, il est souvent inutilisable vu la découpe de la gencive qui empêche la mise en place de ce dernier. Avec cette
technique les résultats sont souvent mauvais au niveau esthétique, fonctionnel, hygiénique et les accidents tels que précités sont nombreux.
3. En main guidée par des guides de forage réalisés à partir d'une planification informatisée. Cette technique permet de placer des cylindres de forage dans ces guides à des endroits précis en fonction de l'os ou en fonction de l'os et de la future prothèse. Trois technologies distinctes appliquent cette technique :
• Des guides sont réalisés à partir de modèles stéréolitographiques, c'est-à-dire sur base d'images issues d'un balayage dentaire sous forme de DICOM. Des artefacts perturbent souvent la réalisation de ces guides en ne permettant pas toujours de les utiliser par manque de précision.
• Un guide est réalisé à partir d'une empreinte et d'un guide radiologique qui est réalisé sur base de cette empreinte en silicone. Un balayage du patient avec le guide en bouche et du guide seul est effectué. Un guide chirurgical est alors fabriqué à partir des images DICOM, et transformé par l'insertion de cylindres de guidage pour le forage et la pose d'implants dans la mâchoire. Des artefacts perturbent ici aussi la réalisation de ces guides.
• Des guides radiologiques transformés ensuite en guides chirurgicaux sont réalisés comme décrit dans la demande de brevet internationale antérieurement déposée PCT/EP2006/050584.
Ces techniques permettent de réduire les dommages au patient et en particulier la dernière technique améliore le résultat prothétique.
4. En main libre guidée par un système de navigation (GPS). Cette technique permet de placer avec plus ou moins de précision un implant. Mais elle ne permet pas de prévenir tout dommage au patient
car le forage reste manuel et un dérapage reste possible. De plus elle ne tient pas compte de la future prothèse. Cette technique est chère et est la moins utilisée.
Toutes ces techniques, à l'exception de celle où un balayage est fait le guide en bouche du patient et un balayage séparé du guide et celle décrite dans la demande de brevet PCT/EP2006/050584, présentent l'inconvénient de devoir réaliser la prothèse définitive après une prise d'empreinte de la mâchoire où les implants ont été placés préalablement, laquelle prise d'empreinte est réalisée plusieurs semaines après la pose des implants, ce qui est complexe et demande de nombreuses interventions post-opératoires, lourdes pour le patient.
Par ailleurs, certaines des techniques précitées prévoient le forage, que ce soit dans un modèle ou dans la mâchoire du patient, au travers de cylindres de guidage qui guident le foret pendant sa pénétration. Cette opération présente quelques inconvénients majeurs, entre autres la possibilité d'un blocage de la partie guidante du foret dans le cylindre si l'axe d'insertion est mal choisi, un freinage du moteur de l'appareil de forage par frottement contre la paroi interne du cylindre de guidage, une usure prématurée du moteur, une usure du cylindre de guidage avec risque de dispersion de particules métalliques dans le site opératoire, un échauffement du foret ou encore du cylindre de guidage avec possibilité de brûlure au niveau osseux.
La présente invention a pour but de mettre au point un procédé et un appareillage de fabrication d'une prothèse osseuse qui puisse être réalisée de manière définitive sur modèle, avant même la pose des implants, et de mettre en place cette prothèse sur les implants, le jour de la pose de ceux-ci dans l'os du patient, notamment comme décrit dans la demande de brevet précitée PCT/EP2006/050584, et cela en évitant simultanément les inconvénients indiqués ci-dessus.
- A -
Pour résoudre ce problème, on a prévu suivant l'invention un procédé de fabrication d'une prothèse osseuse à implanter dans un os d'un patient, comprenant une réalisation, à partir d'une empreinte de peau ou muqueuses du patient, d'un guide chirurgical doté d'au moins une prothèse artificielle et d'au moins un premier trou traversant chacun une prothèse artificielle susdite, suivant une orientation prédéterminée, un placement du guide chirurgical sur un modèle obtenu à partir de ladite empreinte, - un forage à travers le modèle d'un deuxième trou à l'aide d'un foret passé au travers de chaque premier trou, le deuxième trou présentant l'orientation prédéterminée de son premier trou correspondant, un placement, dans chaque deuxième trou foré, d'un analogue d'implant présentant des dimensions correspondant à celles d'un implant réel à placer dans l'os du patient, ce placement étant effectué par l'intermédiaire d'un porte-analogue passé au travers du premier trou correspondant,
- une fixation de l'analogue d'implant dans son deuxième trou, tel que placé, et
- après enlèvement de chaque porte-analogue et du guide chirurgical, une confection d'une prothèse osseuse définitive adaptée au modèle pourvu du ou des analogues d'implant et destinée à être fixée sur un ou des implants réels après leur implantation dans l'os du patient à l'aide du guide chirurgical d'une manière semblable à celle utilisée pour le placement des analogues d'implant dans le modèle, Ce procédé est caractérisé en ce qu'il comprend en outre
- pendant le forage d'un deuxième trou, un passage du foret et/ou d'un élément de prolongation de celui-ci au travers du premier trou correspondant sans contact avec celui-ci et un guidage du foret suivant ladite orientation prédéterminée par des moyens d'introduction de foret situés à l'extérieur dudit premier trou.
On a donc dissocié suivant l'invention la fonction de forage et celle de guidage, ce qui permet d'éviter dans le premier trou des frottements ou blocages entre le foret ou son élément de prolongation qui tournent sur eux-mêmes à grande vitesse, ainsi que l'usure des pièces qui découle de ces frottements.
Suivant un mode de réalisation avantageux de l'invention ledit guidage du foret est effectué par coopération de premiers moyens de guidage agencés sur le guide chirurgical à l'extérieur dudit au moins un premier trou et de seconds moyens de guidage reliés au foret.
Le guide chirurgical doté d'au moins une prothèse artificielle et d'au moins un premier trou traversant chacun une prothèse artificielle suivant une orientation prédéterminée peut être réalisé selon diverses méthodes connues en soi. On peut citer par exemple le procédé de réalisation d'un tel guide, décrit dans la demande de brevet
PCT/EP2006/050584, ou encore les techniques de Stéréolitographie, de fraisage numérique et de prototypage rapide bien connues de l'homme de métier. Avantageusement, pendant la réalisation du guide chirurgical, le procédé comprend un placement dans celui-ci d'au moins un élément creux, chaque élément creux étant pourvu d'un premier trou susdit.
La présente invention concerne également un appareillage destiné à une implantation de prothèse osseuse dans un os d'un patient, comprenant
- au moins un modèle réalisé à partir d'une empreinte de peau ou muqueuses du patient,
- un guide chirurgical, réalisé à partir de cette empreinte et doté d'au moins une prothèse artificielle et d'au moins un premier trou traversant chacun une prothèse artificielle susdite, suivant une orientation prédéterminée, et présentant un diamètre interne, - au moins un premier foret qui présente un diamètre externe et qui, lorsque le guide chirurgical est en place sur le modèle, est capable de forer à travers le modèle un deuxième trou suivant une orientation identique à celle de chaque premier trou susdit, en passant à travers celui-ci, - un analogue d'implant à loger dans chaque deuxième trou foré du modèle, un porte-analogue capable de porter de manière détachable un analogue d'implant susdit et de le loger dans son deuxième trou par un coulissement dans le premier trou correspondant, chaque porte- analogue étant muni de moyens de butée capables d'arrêter son coulissement lorsque l'analogue d'implant dans le deuxième trou est dans une position correspondant à une position chirurgicalement appropriée,
- une prothèse osseuse confectionnée sur le modèle libéré du ou des porte-analogue ainsi que du guide chirurgical,
- au moins un deuxième foret qui présente un diamètre externe et qui, lorsque le guide chirurgical est en place sur l'os du patient, est capable de passer à travers lesdits premiers trous et de forer des troisièmes trous dans l'os du patient suivant ladite orientation prédéterminée, ledit au moins un deuxième foret comportant des moyens de retenue capables d'arrêter une pénétration du deuxième foret à une profondeur prédéterminée, un implant à loger dans chaque troisième trou foré de l'os, et
- un porte-implant capable de porter de manière détachable un implant susdit et de le loger dans son troisième trou par un
coulissement axial dans le premier trou correspondant, chaque porte-implant étant muni de moyens d'arrêt capables d'arrêter son coulissement, lorsque l'implant dans le troisième trou est dans une position chirurgicalement appropriée dans laquelle les implants sont capables de recevoir ladite prothèse osseuse préalablement réalisée sur le modèle. Cet appareillage est caractérisé en ce que le diamètre interne de chaque premier trou susdit est supérieur au diamètre externe dudit au moins un premier foret et dudit au moins un deuxième foret de façon qu'il n'y ait pas contact entre le foret et/ou un élément de prolongation de celui-ci et le premier trou à travers lequel il est passé pour effectuer un forage, et l'appareillage comprend en outre des moyens d'introduction de foret dans chaque premier trou qui sont extérieurs à chaque premier trou et qui guident le foret parallèlement audit premier trou, suivant l'orientation prédéterminée.
Suivant une forme de réalisation de l'appareillage selon l'invention, lesdits moyens d'introduction de foret comportent des premiers moyens de guidage agencés sur le guide chirurgical à l'extérieur dudit au moins un premier trou et des seconds moyens de guidage reliés à chaque premier ou second foret et capables de coopérer avec les premiers moyens de guidage pour guider le foret suivant ladite orientation prédéterminée pendant le forage. Avantageusement, les premiers moyens de guidage consistent en au moins une perforation de guidage qui est prévue dans le guide chirurgical et qui s'étend parallèlement à chaque premier trou et les seconds moyens de guidage consistent en au moins une tige de guidage reliée au premier ou second foret, parallèlement à celui-ci et capable de pénétrer dans une perforation de guidage susdite pour permettre un
guidage du premier ou second foret pendant le forage suivant l'orientation prédéterminée.
Suivant une forme perfectionnée de réalisation, lesdits premiers trous sont formés des éléments creux placés dans le guide chirurgical et présentant chacun une cavité axiale qui s'étend suivant ladite orientation prédéterminée. De préférence, les éléments creux sont pourvus d'au moins une perforation de guidage qui s'étend parallèlement à ladite cavité axiale.
D'autres particularités du procédé et de l'appareillage suivant l'invention sont indiquées dans les revendications annexées.
D'autres détails de l'invention ressortiront de la description donnée ci-après, à titre non limitatif et avec référence aux dessins annexés.
Les figures 1 à 5 représentent une vue en coupe d'un modèle pendant les étapes d'implantation dans celui-ci d'analogues d'implant et de réalisation de la prothèse définitive sur les analogues d'implant.
La figure 6 représente une vue en plan du dessus d'un élément creux à placer dans un guide chirurgical de l'appareillage suivant l'invention.
La figure 7 représente un contrangle muni d'un foret et de moyens de guidage suivant l'invention.
Les figures 8 et 9 représentent dans une vue en perspective une variante d'élément creux suivant l'invention et son élément porteur.
Sur les différentes figures, les éléments identiques ou analogues portent les mêmes références.
Sur la figure 1 on a représenté un guide chirurgical 1 en place sur un modèle 2 réalisé à partir de l'empreinte de la mâchoire du patient.
Dans l'exemple illustré le guide chirurgical 1 a été réalisé selon la technique expliquée dans la demande de brevet PCT/EP2006/050584. Comme on l'a déjà mentionné, ce guide pourrait être réalisé par d'autres techniques. Pour réaliser le guide chirurgical illustré, on a donc procédé à un façonnage sur le modèle d'un montage muni de fausses dents adaptables en bouche, à une réalisation d'une clef du montage, à un coulage, après enlèvement des fausses dents, dans la clef montée sur le modèle d'une matière visible en imagerie radiologique, à un durcissement de celle-ci sous la forme d'un arc, à une division de l'arc durci en dents artificielles radiologiques individuelles qui, replacées dans la clef, sont fixées sur le modèle et, après enlèvement de la clef, à la réalisation d'un guide radiologique par dépôt d'une résine autodurcissante sur les dents artificielles radiologiques fixées au modèle, ce guide radiologique étant muni de repères radiologiques. Ensuite, par traitement par ordinateur d'une image radiologique en deux dimensions représentant le guide radiologique en position sur la mâchoire, on constitue une image en trois dimensions. Dans ces images en deux et trois dimensions, on insère ensuite, par dent, un implant virtuel en position chirurgicalement appropriée dans l'image de la mâchoire et on place un élément creux virtuel présentant une cavité coaxiale à l'implant virtuel dans l'image du guide radiologique. A partir des données récoltées et calculées par l'ordinateur pendant ces étapes de traitement d'image, on réalise un guide chirurgical en forant dans le guide radiologique susdit et à travers chaque dent artificielle 15 un perçage approprié pour recevoir un élément creux réel 3 pourvu d'une cavité axiale 4 formant un premier trou et orientée suivant une direction prédéterminée, celle de l'implant virtuel dans l'image du guide radiologique.
Dans l'exemple illustré en particulier sur les figures 1 et 6, l'élément creux 3 présente de part et d'autre de la cavité axiale 4 des
perforations de guidage 5 et 6 qui sont situées à l'extérieur de la cavité axiale 4 et s'étendent parallèlement à celle-ci.
D'autre part, ainsi qu'il ressort de la figure 2 un appareil de forage 7 représenté uniquement de manière schématique est pourvu d'un foret 8 qui est passé au travers de la cavité axiale 4 et qui peut être entraîné en rotation par un moteur non représenté de l'appareil de forage, par l'intermédiaire d'une tige de support 9 qui sert d'élément de prolongation du foret 8.
L'appareillage de forage 7, et donc le foret 8, sont aussi dotés, dans l'exemple illustré, de deux tiges de guidage 10 et 11 qui s'étendent parallèlement au foret et sont capables de pénétrer dans les perforations de guidage 5 et 6. Ces tiges sont surmontées de butées 12 et 13 présentant un diamètre supérieur au diamètre interne des perforations 10 et 11. Elles sont reliées avantageusement à l'appareil de forage 7 et à la tige de support 9 par une bride 14 de manière que la tige de support 9 puisse tourner autour de son axe et que l'appareil de forage
7 puisse effectuer une rotation de préférence de 360° autour de la tige de support, alors que les tiges de guidage 10 et 11 ont déjà été introduites au moins partiellement dans les perforations de guidage 5 et 6.
Il doit être entendu que, si l'on applique d'autres techniques de fabrication de guide chirurgical que celle utilisée pour l'exemple illustré, il est possible de façonner le premier trou correspondant à la cavité axiale 4 et les perforations de guidage 5 et 6 directement dans la masse du guide chirurgical 1 , sans devoir placer d'élément creux 3 dans celle-ci.
En fonction de la profondeur de forage souhaitée, la longueur du foret sera choisie en tenant compte à la fois de la longueur de guidance des tiges 10 et 11 jusqu'à ce que les butées 12 et 13
arrêtent la course du foret 8 et de la profondeur à laquelle l'élément de prolongation du foret est introduite dans l'appareil de forage 7.
Dans l'exemple illustré sur les figures 2 et 3, le forage est effectué en plusieurs étapes. Dans la partie gauche de la figure 2, un foret 8 est passé à travers la cavité axiale 4 ou premier trou du guide chirurgical, sans entrer en contact avec les parois de cette cavité. Le foret 8 et sa tige de prolongation 9 présentent en effet un diamètre externe inférieur au diamètre interne de la cavité axiale 4. De plus, les tiges de guidage 10 et 11 qui pénètrent dans les perforations de guidage 5 et 6 guident le foret suivant l'orientation prédéterminée de la cavité, c'est-à-dire axialement. Tout contact entre foret 8 et élément creux 3 est ainsi évité pendant le forage, ce qui permet de surmonter les inconvénients de la technique antérieure. Il faut remarquer qu'une seule perforation de guidage et une unique tige de guidage correspondante suffiraient déjà. Au cours du forage le foret 8 fore un deuxième trou 16 dans le modèle 2, jusqu'à ce que les butées 12 et 13 arrêtent toute pénétration supplémentaire.
On peut alors retirer l'appareil de forage 7 et extraire le foret 8 hors de l'élément creux 3. Avant de commencer à forer un nouveau deuxième trou dans le modèle, on introduit dans le deuxième trou 16 foré dans l'étape de forage initiale un élément de maintien en place 17 qui assure la position du guide chirurgical 1 sur le modèle 3 pendant qu'on fore un autre deuxième trou. Cet élément de maintien en place 17 est illustré, en service, sur la partie de droite de la figure 2. Cet élément de maintien en place 17 comporte, au centre, un corps cylindrique lisse 18 qui est adapté aux dimensions de la cavité axiale 4 de l'élément creux. A une extrémité ce corps cylindrique est prolongé par une tige 19 adaptée aux dimensions du deuxième trou 16 et à l'extrémité opposée il est pourvu d'une bride 32 de diamètre plus large que le premier trou formé par la cavité axiale 4 et d'une poignée
29. Cet élément est ainsi capable de bloquer en place le guide chirurgical sur le modèle pendant qu'on fore un deuxième trou 16 voisin.
Quand tous les deuxièmes trous ont été forés à une première profondeur, on peut poursuivre le forage à une seconde profondeur. Dans ce cas on ôte l'élément de maintien en place 17 d'un élément creux 3, en laissant en place les autres. On introduit alors un deuxième foret dont la tige de prolongation 9 est plus longue, et on fore de la même manière que décrit précédemment, c'est-à-dire de façon guidée par les tiges de guidage 10 et 11 et les perforations de guidage 5 et 6. On peut ainsi en arriver à la profondeur atteinte sur la partie gauche de la figure 3 et traverser complètement le modèle.
Comme illustré sur la partie droite de la figure 3, on peut alors introduire dans le deuxième trou 16 un analogue d'implant 20 présentant des dimensions correspondant à celles d'un implant réel à placer dans la mâchoire du patient. Ce placement est effectué par l'intermédiaire d'une porte-analogue 21 qui comporte une partie cylindrique 28 capable de coulisser de manière guidée dans la cavité axiale 4 de l'élément creux 3, et qui est capable d'amener l'analogue d'implant 20 à la profondeur requise dans le deuxième trou 16. Le porte- analogue 21 présente à cet effet une bride 22 qui arrête le coulissement de l'analogue d'implant 20 dans le deuxième trou 16 correspondant. Le porte-analogue peut éventuellement aussi amener à tourner l'analogue d'implant 20 dans une position angulaire appropriée, ce qui peut être nécessaire, lorsque celui-ci porte, comme illustré sur la figure 4, une tête 23 de section polygonale.
On peut alors fixer en position l'analogue d'implant dans le trou 16 par exemple par une colle appropriée que l'on introduit dans le trou 16 par l'envers du modèle 2. On peut alors enlever le porte- analogue (voir figure 4). Le modèle est prêt pour la réalisation d'une simulation préimplantaire sous la forme d'une prothèse définitive, par
exemple des barres, des couronnes, ou des bridges. Une prothèse en position sur le modèle est illustrée sur la figure 5 où un élément d'aboutement 25 a été fixé sur chaque analogue d'implant avec pardessus la dent artificielle définitive correspondante 24. Ensuite, le guide chirurgical 1 , muni de ses premiers trous et perforations de guidage correspondantes, c'est-à-dire dans l'exemple illustré des éléments creux 3, est placé dans la bouche du patient.
On fait alors usage d'un appareil de forage approprié, connu en soi, par exemple un contrangle 26. Celui-ci présente un foret 27, présentant un diamètre inférieur au diamètre interne de la cavité axiale 4. Comme l'appareil de forage 7, le contrangle 26 est équipé de tiges de guidage 10' et 11 ' qui peuvent coulisser dans les perforations de guidage 5 et 6 des éléments creux. Les butées 12' et 13' arrêtent le forage à une profondeur prédéterminée, qui ici aussi peut s'effectuer en plusieurs étapes. Ici aussi il est préférable de forer chaque troisième trou dans la mâchoire à une première profondeur avant d'en forer un à une profondeur plus importante. Pendant que l'on fore dans un troisième trou, les autres reçoivent un élément de maintien en place 17 qui assure la position du guide chirurgical sur la mâchoire. Lors du dernier forage, les forets, en plus d'être guidés dans une orientation correcte par les perforations et tiges de guidage, sont arrêtés dans leur coulissement par les butées 12', 13' que portent les tiges de guidage à une hauteur appropriée correspondant à la profondeur de l'implant sur les images en deux et trois dimensions. Dans chacun de ces trous, on introduit alors un implant semblable à l'analogue d'implant à l'aide d'un porte-implant semblable au porte-analogue, c'est-à-dire pourvu d'un moyen d'arrêt de coulissement, sous la forme par exemple d'une bride. L'implant est ainsi enfoncé à la profondeur requise dans l'orientation appropriée. A l'aide d'un repère le porte-implant peut éventuellement amener en rotation la
tête de l'implant de section identique à celle de l'analogue d'implant à la même position angulaire que la tête de l'analogue d'implant sur laquelle la prothèse a été façonnée.
La position des implants dans la bouche est unique et elle correspond parfaitement à celle des analogues d'implant dans le modèle, ainsi qu'à celle apparaissant sur les images radiologiques en deux et trois dimensions. On peut donc y placer immédiatement la prothèse qui a été fabriquée avant la pose des implants.
Un avantage de cette technique est aussi que grâce à l'anticipation prothétique on connaît les positions relatives exactes des implants / prothèse / os et que toutes les sécurités de profondeur, de rotation et de positions latérales sont déterminées et figées. Ainsi toutes erreurs humaines par forage sont exclues.
L'appareillage suivant l'invention permet en outre un guidage parfait du contrangle sans que le foret ne risque un blocage ou un frottement sur les parois de la cavité axiale des éléments creux. On élimine ainsi tout risque de fracture de la partie interne du contrangle et de pénétration de particules métalliques dans le site d'implantation.
Enfin il ne se produit plus d'échauffement du foret par frottement entre la partie guidante du foret et la cavité axiale de l'élément creux. Une brûlure au niveau osseux est ainsi évitée.
En outre les fluides d'irrigation et de refroidissement du foret ne sont plus bloqués par la partie guidante du foret.
Il doit être entendu que la présente invention n'est en aucune façon limitée aux formes de réalisation décrites ci-dessus et que bien des modifications peuvent y être apportées sans sortir du cadre des revendications annexées.
On peut par exemple prévoir des tiges de guidage 10 et 11 de plus grande longueur que celles prévues dans l'exemple illustré, notamment pour pouvoir réaliser un forage en moins d'étapes, ou même
en une seule étape. Dans ce cas, lors de la mise au point du guide chirurgical 1 , on réalise le perçage des dents artificielles 15 de manière appropriée non seulement pour recevoir l'élément creux 3, mais aussi pour pouvoir introduire les tiges de guidage 10 et 11 lorsqu'elles dépassent l'élément creux 3 après avoir été passées au travers des perforations de guidage 5, 6 de celui-ci.
On peut même prévoir aussi, pendant le traitement par ordinateur de l'image radiologique du guide radiologique en position sur la mâchoire, d'insérer dans l'image en 2D ou 3D des tiges de guidage virtuelles permettant de contrôler de manière correspondante le perçage prédécrit du guide radiologique en guide chirurgical capable de recevoir des tiges de guidage réelles.
Sur la figure 8, on a par ailleurs représenté un élément creux adapté pour être placé sur le guide chirurgical à des emplacements difficiles d'accès, par exemple les parties arrière des mâchoires. Par rapport à l'élément creux représenté sur la figure 6, celui- ci présente un évidement latéral 30 qui permet un accès radial à la cavité axiale 4. Cet agencement facilite la pénétration du contrangle et de son foret dans l'élément creux par introduction radiale, puis pivotement à 90°.
Sur la figure 9, on a représenté le porte-élément creux 31 correspondant qui permet de placer l'élément creux dans le guide chirurgical.
Claims
1. Procédé de fabrication d'une prothèse osseuse à implanter dans un os d'un patient, comprenant
- une réalisation, à partir d'une empreinte de peau ou de muqueuses du patient, d'un guide chirurgical doté d'au moins une prothèse artificielle et d'au moins un premier trou traversant chacun une prothèse artificielle susdite, suivant une orientation prédéterminée,
- un placement du guide chirurgical sur un modèle obtenu à partir de ladite empreinte, - un forage à travers le modèle d'un deuxième trou à l'aide d'un foret passé au travers de chaque premier trou, le deuxième trou présentant l'orientation prédéterminée de son premier trou correspondant,
- un placement, dans chaque deuxième trou foré, d'un analogue d'implant présentant des dimensions correspondant à celles d'un implant réel à placer dans l'os du patient, ce placement étant effectué par l'intermédiaire d'un porte-analogue passé au travers du premier trou correspondant, une fixation de l'analogue d'implant dans son deuxième trou, tel que placé, et après enlèvement de chaque porte-analogue et du guide chirurgical, une confection d'une prothèse osseuse définitive adaptée au modèle pourvu du ou des analogues d'implant et destinée à être fixée sur un ou des implants réels après leur implantation dans l'os du patient à l'aide du guide chirurgical d'une manière semblable à celle utilisée pour le placement des analogues d'implant dans le modèle, caractérisé en ce qu'il comprend en outre - pendant le forage d'un deuxième trou, un passage du foret et/ou d'un élément de prolongation de celui-ci au travers du premier trou correspondant sans contact avec celui-ci et un guidage du foret suivant ladite orientation prédéterminée par des moyens d'introduction de foret situés à l'extérieur dudit premier trou.
2. Procédé suivant la revendication 1 , caractérisé en ce que ledit guidage du foret est effectué par coopération de premiers moyens de guidage agencés sur le guide chirurgical à l'extérieur dudit au moins un premier trou et de seconds moyens de guidage reliés au foret.
3. Procédé suivant l'une des revendications 1 et 2, caractérisé en ce que, en présence de plusieurs deuxièmes trous à forer, leur forage est effectué en plusieurs étapes correspondant à plusieurs profondeurs de forage, chaque deuxième trou étant foré à une première profondeur avant qu'un deuxième trou ne soit foré à une deuxième profondeur supérieure à la première, et en ce que le procédé comprend, après forage d'un deuxième trou à une première profondeur, une introduction d'un élément de maintien du guide chirurgical dans ce deuxième trou et le premier trou correspondant pour assurer en place le guide chirurgical pendant un forage dans un autre deuxième trou et ainsi de suite.
4. Procédé suivant l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que, pendant la réalisation du guide chirurgical, il comprend un placement dans celui-ci d'au moins un élément creux, chaque élément creux étant pourvu d'un premier trou susdit.
5. Appareillage destiné à une implantation de prothèse osseuse dans un os d'un patient, comprenant
- au moins un modèle (2) réalisé à partir d'une empreinte de peau ou de muqueuses du patient, - un guide chirurgical (1 ), réalisé à partir de cette empreinte et doté d'au moins une prothèse artificielle (15) et d'au moins un premier trou (4) traversant chacun une prothèse artificielle susdite, suivant une orientation prédéterminée, et présentant un diamètre interne, - au moins un premier foret (8) qui présente un diamètre externe et qui, lorsque le guide chirurgical (1 ) est en place sur le modèle (2), est capable de forer à travers le modèle un deuxième trou (16) suivant une orientation identique à celle de chaque premier trou (4) susdit, en passant à travers celui-ci, - un analogue d'implant (20) à loger dans chaque deuxième trou (16) foré du modèle (2), un porte-analogue (21 ) capable de porter de manière détachable un analogue d'implant (20) susdit et de le loger dans son deuxième trou (16) par un coulissement dans le premier trou correspondant, chaque porte-analogue (21 ) étant muni de moyens de butée (22) capables d'arrêter son coulissement lorsque l'analogue d'implant (20) dans le deuxième trou (16) est dans une position correspondant à une position chirurgicalement appropriée,
- une prothèse osseuse (24, 25) confectionnée sur le modèle (2) libéré du ou des porte-analogue (21 ) ainsi que du guide chirurgical
(1 ), au moins un deuxième foret qui présente un diamètre externe et qui, lorsque le guide chirurgical (1 ) est en place sur l'os du patient, est capable de passer à travers lesdits premiers trous (4) et de forer des troisièmes trous dans l'os du patient suivant ladite orientation prédéterminée, ledit au moins un deuxième foret comportant des moyens de retenue capables d'arrêter une pénétration du deuxième foret à une profondeur prédéterminée,
- un implant à loger dans chaque troisième trou foré de l'os, et - un porte-implant capable de porter de manière détachable un implant susdit et de le loger dans son troisième trou par un coulissement axial dans le premier trou correspondant, chaque porte-implant étant muni de moyens d'arrêt capables d'arrêter son coulissement, lorsque l'implant dans le troisième trou est dans une position chirurgicalement appropriée dans laquelle les implants sont capables de recevoir ladite prothèse osseuse (24, 25) préalablement réalisée sur le modèle (2), caractérisé en ce que le diamètre interne de chaque premier trou (4) susdit est supérieur au diamètre externe dudit au moins un premier foret (8) et dudit au moins un deuxième foret de façon qu'il n'y ait pas contact entre le foret et/ou un élément de prolongation (9, 27) de celui-ci et le premier trou (4) à travers lequel il est passé pour effectuer un forage, et l'appareillage comprend en outre des moyens d'introduction de foret (5, 6, 10, 11 ) dans chaque premier trou qui sont extérieurs à chaque premier trou (4) et qui guident le foret (8) parallèlement audit premier trou (4), suivant l'orientation prédéterminée.
6. Appareillage suivant la revendication 5, caractérisé en ce que lesdits moyens d'introduction de foret comportent des premiers moyens de guidage (5, 6) agencés sur le guide chirurgical (1 ) à l'extérieur dudit au moins un premier trou (4) et des seconds moyens de guidage (10, 11 ) reliés à chaque premier ou second foret et capables de coopérer avec les premiers moyens de guidage (5, 6) pour guider le foret suivant ladite orientation prédéterminée pendant le forage.
7. Appareillage suivant la revendication 6, caractérisé en ce que les premiers moyens de guidage consistent en au moins une perforation de guidage (5, 6) qui est prévue dans le guide chirurgical (1 ) et qui s'étend parallèlement à chaque premier trou (4) et en ce que les seconds moyens de guidage consistent en au moins une tige de guidage (10, 11 ) reliée au premier ou second foret, parallèlement à celui-ci et capable de pénétrer dans une perforation de guidage (5, 6) susdite pour permettre un guidage du premier ou second foret pendant le forage suivant l'orientation prédéterminée.
8. Appareillage suivant l'une ou l'autre des revendications
5 à 7, caractérisé en ce que lesdits premiers trous sont formés par des éléments creux (3) placés dans le guide chirurgical (1 ) et présentant chacun une cavité axiale (4) qui s'étend suivant ladite orientation prédéterminée.
9. Appareillage suivant la revendication 8, caractérisé en ce que les éléments creux (3) sont pourvus d'au moins une perforation de guidage (10, 11 ) qui s'étend parallèlement à ladite cavité axiale (4).
10. Appareillage suivant l'une des revendications 8 et 9, caractérisé en ce que chaque porte-analogue (21 ) ou porte-implant comporte une partie cylindrique (27) capable de coulisser de manière guidée dans la cavité axiale (4) des éléments creux (3).
11. Appareillage suivant l'une quelconque des revendications 8 à 10, caractérisé en ce qu'au moins un élément creux (3) présente un évidement latéral (30) qui permet un accès radial dans la cavité axiale (4).
12. Appareillage suivant l'une quelconque des revendications 5 à 11 , caractérisé en ce qu'il comprend en outre au moins un élément de maintien en place (17) du guide chirurgical (1 ) sur le modèle (2) ou sur l'os qui est à enfoncer dans un premier trou (4) et une partie d'un second (16) ou troisième trou correspondant après un forage d'au moins cette partie du second ou troisième trou correspondant et avant forage d'un autre second ou troisième trou.
13. Elément creux à mettre en œuvre dans un procédé suivant la revendication 4, caractérisé en ce qu'il comprend une cavité axiale (4) formant un premier trou susdit et, de part et d'autre de la cavité axiale, des perforations de guidage (5 et 6) qui sont situées à l'extérieur de la cavité axiale (4) et s'étendent parallèlement à celle-ci.
14. Elément creux suivant la revendication 13, caractérisé en ce qu'il présente en outre un évidement latéral (30) qui permet un accès radial dans la cavité axiale (4).
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