DE60133474T2

DE60133474T2 - Vorrichtung zur durchführung von endoluminaler fundoplication

Info

Publication number: DE60133474T2
Application number: DE60133474T
Authority: DE
Inventors: Ronald D. Holliston ADAMS; Charles H. Jr. Pelman PUGSLEY
Original assignee: Boston Scientific Ltd Barbados
Current assignee: Boston Scientific Ltd Barbados
Priority date: 2000-09-29
Filing date: 2001-09-21
Publication date: 2008-11-27
Anticipated expiration: 2021-09-22
Also published as: AU9118501A; DE60133474D1; US6736828B1; IL154934A0; US20060241662A1; JP4805527B2; AU2001291185B2; CN1466438A; WO2002028289A1; WO2002028289A9; US7074229B2; CN1303942C; CA2423874C; EP1322232A1; JP2004528857A; CA2423874A1; IL154934A; EP1322232B1; ZA200302116B; US20040158264A1

Description

Gebiet der Erfindung
Die vorliegende Erfindung betrifft im Allgemeinen das Gebiet der Fundoplikation des Magens an den Ösophagus. Spezieller betrifft die vorliegende Erfindung ein Verfahren zur Durchführung einer derartigen Fundoplikation endoluminal und eine Vorrichtung zum Sichern des Fundus an den Ösophagus.
Hintergrund der Erfindung
Fundoplikation ist ein chirurgisches Verfahren, das typischerweise verwendet wird, um einen Zustand von gastroösophagealem Reflux (GER) zu behandeln, eine Krankheit, die häufig aus einer Deformität der gastroösophagealen Verbindung (GEJ) und/oder einem dysfunktionellen unteren ösophagealen Sphinkter (LES) resultiert. Ein Symptom, das gewöhnlich mit GER verbunden ist, ist Regurgitation oder Reflux von Mageninhalten in den Ösophagus. Fundoplikationsverfahren sind auf das Manipulieren des Ösophagus- und Magengewebes gerichtet, um ein Ventil an der GEJ zu bilden, das den Reflux in den Ösophagus begrenzt. Das Ventil wird durch Manipulation des Ösophagus derart, dass er den Magen invaginiert, dann Wickeln des Fundus des Magens um das distale Ende des Ösophagus und Sichern des Magens in dieser gewickelten Position, gebildet.
Die am häufigsten verwendeten Fundoplikationsverfahren erfordern abdominale oder thorakale Inzisionen, durch die das abdominale Wickeln und Sichern durchgeführt werden kann. Aufgrund der hoch invasiven Natur einer derartigen Operation treten Komplikationen und Morbiditäten in einem signifikanten Prozentsatz von Fällen auf. Zusätzlich sind diese Verfahren langwierig, häufig mehrere Stunden zur Durchführung erfordernd, und können entstellende Narben hinterlassen, wo die Inzisionen durchgeführt wurden.
Andere kürzlich entwickelte Fundoplikationsverfahren beschränken in gewisser Weise die Notwendigkeit der Herstellung großer chirurgischer Inzisionen durch Verwenden von laparoskopischen Öffnungen oder perkutane endoskopische Gastrostomie. (Siehe z. B. US Patent Nr. 5403326 und 5088979 . Obwohl diese Verfahren weniger invasiv sind als jene, die große abdominale und thorakale Inzisionen einbeziehen, sind sie nichtsdestotrotz invasiv und weisen Kosten und Risiken auf, die mit einem derartigen invasiven chirurgischen Eingriff verbunden sind. Beispielsweise wird typischerweise eine allgemeine Anästhesie während dieser Verfahren verwendet, was zu den Ausgaben dieser Verfahren hinzukommt und gut bekannte Risiken mit sich bringt.
Zusätzlich zu den Komplikationen, Risiken und Kosten, die mit der invasiven Natur gegenwärtiger Fundoplikationsverfahren verbunden sind, weisen diese Verfahren auch andere Probleme auf. Ein solches Problem ist das Aufwickeln des Fundus, auch als Schlüpfung der Funduswicklung bezeichnet. Schlüpfung tritt mit gegenwärtigen Verfahren häufig auf, da sie es versäumen, den plikierten bzw. gefalteten Fundus angemessen zu sichern.
Die US Patente Nr. 6086600 und 5676674 werden dafür erachtet, die diesbezüglichen Vorrichtungen des Standes der Technik zur Durchführung einer endoluminalen Fundoplikation zu repräsentieren.
Das US Patent Nr. 6086600 offenbart ein endoskopisches chirurgisches Instrument, einschließlich einer flexiblen Röhre und eines Greif- und Befestigungs-Endeffektors, gekoppelt an das distale Ende der Röhre. Der Endeffektor weist ein stationäres Element, einen drehbaren Befestigerkopf und einen Greifer auf. Der drehbare Befestigerkopf umfasst einen Vorrat an weiblichen Befestigerteilen und das stationäre Element umfasst einen Vorrat an männlichen Befestigerteilen und ein drehbares Abfeuerelement zum Auswerfen des männlichen Befestigers.
Das US Patent Nr. 5676674 offenbart ein Instrument für die transorale Behandlung von gastroösophagealer Refluxkrankheit. Das Instrument umfasst eine Invaginationsvorrichtung zum Annähern an den unteren Ösophagus und Fundus des Magens sowie ein Befestigungsinstrument, das in einen Führungskanal der Invaginationsvorrichtung eingebracht wird, um das invaginierte Gewebe zu befestigen.
Zusammenfassung der Erfindung
Die vorliegende Erfindung ist auf eine Vorrichtung wie in den angehängten Ansprüchen für die Durchführung von endoluminaler Fundoplikation gerichtet, in der ein flexibles Endoskop zuerst verwendet wird, um eine Befestigungsstelle an der gastroösophagealen Verbindung zu lokalisieren. Eine Gewebegreifvorrichtung wird dann am distalen Ende des Endoskops positioniert und an das Körpergewebe an der lokalisierten Befestigungsstelle befestigt. Als Nächstes wird eine Gewebeversetzungsvorrichtung am distalen Ende des Endoskops positioniert und dafür verwendet, den Fundus des Magens zu versetzen, um so eine Intussuszeption bzw. Einstülpung des Ösophagus in das Magenlumen zu erzeugen. Eine Befestigerzuführungsvorrichtung wird dann benachbart zu einem ersten gewünschten Befestigerzuführungsort positioniert und dafür verwendet, einen ersten Befestiger durch das Gewebe zu platzieren, das die Intussuszeption am gewünschten Befestigerzuführungsort bildet. Der erste Befestiger sichert einen ersten Abschnitt des Magenfundus an den Ösophagus. Die Befestigerzuführungsvorrichtung wird dann verwendet, um zusätzliche Befestiger an einer Mehrzahl von zusätzlichen gewünschten Befestigerorten zu platzieren, wobei der Magenfundus um den Ösophagus herum gesichert wird. In einer exemplarischen Ausführungsform können die Befestigerzuführungsvorrichtung, die Gewebegreifvorrichtung und die Gewebeversetzungsvorrichtung in eine einzelne Einheit eingearbeitet sein.
Zuletzt wird eine Injektionsvorrichtung am distalen Ende des Endoskops positioniert und dafür verwendet, ein Bindemittel in das Gewebe zu injizieren, das die Intussuszeption bildet. Beispielsweise kann das Bindemittel ein Mittel für eine fibrotische Befestigung oder Adhäsion sein.
Ein Verfahren zur Durchführung einer endoluminalen Fundoplikation eines Ösophagus und Magens eines Patienten weist die Schritte des Bildens einer Intussuszeption des Ösophagus in den Magen durch Ziehen eines ausgewählten Abschnitts des Ösophagus in den Magen und Versetzen eines Fundusabschnitts des Magens in Richtung des Ösophagus, Platzieren eines Befestigers über die Intussuszeption, wobei der Befestiger eine Ösophaguswand und eine Magenwand, die Intussuszeption benachbart zueinander bildend, hält, und Injizieren eines Bindemittels zwischen die Ösophaguswand und eine Magenwand, um die Intussuszeption zu binden, auf.
In einer weiteren Ausführungsform ist die Erfindung eine Vorrichtung zur Durchführung einer endoluminalen Fundoplikation eines Ösophagus und Magens eines Patienten, umfassend eine flexible Röhre mit einem distalen Ende, angepasst für die Einbringung in den Magen durch den Ösophagus, eine Gewebegreifvorrichtung, angeordnet am distalen Ende der flexiblen Röhre, angepasst, um einen ausgewählten Abschnitt des Ösophagus zu greifen, eine Gewebeversetzungsvorrichtung, angeordnet benachbart zur Gewebegreifvorrichtung, angepasst, um einen Fundusabschnitt des Magens in Richtung des Ösophagus zu bewegen, sowie einen Ambossabschnitt, drehbar relativ zum Gewebeversetzungsabschnitt, wobei die Gewebeversetzungsvorrichtung und der Ambossabschnitt lösbar komplementäre Teile eines Befestigers tragen, derart dass die komplementären Abschnitte verbunden werden, wenn der Fundusabschnitt in Richtung des Ösophagus bewegt wird.
Kurze Beschreibung der Zeichnungen
Die Erfindung wird einfacher verstanden durch die folgende detaillierte Beschreibung mit Bezug auf die beigefügten Zeichnungen, in welchen gilt:
1 bis 4 stellen das Verfahren einer endoluminalen Fundoplikation dar.
1 zeigt eine Querschnittsansicht des distalen Endes eines Ösophagus und der oberen Magenwand, mit einem Endoskop eingebracht durch den Ösophagus und in das Magenlumen, sowie eine Gewebegreifvorrichtung, befestigt an eine Stelle auf der gastroösophagealen Verbindung;
2 zeigt die Querschnittsansicht wie in 1 und zeigt zusätzlich eine Gewebeversetzungsvorrichtung und den Magenfundus versetzt derart, dass er eine Intussuszeption des Ösophagus in das Magenlumen bildet;
3 zeigt die Querschnittsansicht wie in 1 und zeigt zusätzlich eine Gewebebefestigervorrichtung und einen Befestiger, platziert durch die Intussuszeption;
4 zeigt eine Querschnittsansicht des distalen Endes eines Ösophagus und der oberen Magenwand mit einem Endoskop, eingebracht durch den Ösophagus und in das Magenlumen, zwei Befestigern, platziert innerhalb der Intussuszeption, und einer Injektionsvorrichtung, eingebracht in die Intussuszeption;
5 zeigt eine Querschnittsansicht einer Intussuszeption des Ösophagus in das Magenlumen mit einer Hyporöhre, eingebracht sowohl durch den Ösophagus als auch die Magenwände;
6 zeigt die Querschnittsansicht wie in 5, wobei das distale Ende eines T-Befestigers eingesetzt ist;
7 zeigt die Querschnittsansicht wie in 5, wobei die Hyporöhre von innerhalb des Körpergewebes zurückgezogen ist, und wobei sowohl die proximalen als auch die distalen Enden des T-Befestigers eingesetzt sind;
8 zeigt eine Aufrissansicht eines T-Befestigers mit einem T-Stangen-Polster an jedem Ende;
9 zeigt eine Aufrissansicht eines Befestigers mit einem vier-gezinkten Polster an jedem Ende;
10 zeigt eine Aufrissansicht eines Befestigers mit einem drei-gezinkten Polster an jedem Ende;
11 zeigt eine Aufrissansicht eines Befestigers mit einem sechs-gezinkten Polster an jedem Ende, in dem die Zinken gekrümmt sind;
12 zeigt eine Aufrissansicht eines Befestigers mit aufblasbaren Polstern an jedem Ende;
13a ist eine Längsansicht eines Befestigers mit deformierbaren Abschnitten nahe jedem Ende, mit dem Befestiger in der undeformierten Position;
13b ist eine Längsansicht des in 13a gezeigten Befestigers mit den deformierbaren Abschnitten nahe jedem Ende in der deformierten Position;
14 ist eine isometrische Darstellung, die eine weitere Ausführungsform eines Befestigers gemäß der Erfindung zeigt, einen Abschnitt mit einem mit Widerhaken versehenen Stift und einen anderen Abschnitt mit einer damit zusammenpassenden Unterlegscheibe aufweisend;
15a und 15b sind Querschnittsansichten, die zwei Ausführungsformen eines Endoskops mit einer und zwei Überröhren zeigen;
16a, 16b, 16c und 16d sind Seitenansichten, die die Einsatzvorrichtung für einen Befestiger gemäß einer anderen Ausführungsform der vorliegenden Erfindung zeigen; und
17a bis 17e sind Diagramme, die die Schritte des Betriebs einer unterschiedlichen Ausführungsform eines Systems gemäß der vorliegenden Erfindung zeigen, das eine Fundoplikationsvorrichtung umfasst.
Detaillierte Beschreibung der Erfindung
Das Verfahren kann durchgeführt werden, beispielsweise mittels eines flexiblen Endoskops 16, das vorzugsweise mit einer Gewebegreifvorrichtung 18 (gezeigt in 1), einer Gewebeversetzungsvorrichtung 22 (gezeigt in 2), einer Befestigerzuführungsvorrichtung 24 (gezeigt in 3) und einer Injektionsvorrichtung 28 (gezeigt in 4) ausgerüstet ist. Das Endoskop weist vorzugsweise einen oder mehrere Umhüllungskanäle auf, durch die verschiedene Vorrichtungen passieren können. Beispielsweise kann das Endoskop mit einer Gewebeversetzungsvorrichtung ausgerüstet sein, die durch das Lumen eines Umhüllungskanals passiert, und kann steuerbar über das distale Ende des Endoskops hinaus durch den Endoskopiker erstreckt werden. Zusätzlich weist das Endoskop vorzugsweise einen zweiten Umhüllungskanal auf, durch den eine Befestigerzuführungsvorrichtung und eine Injektionsvorrichtung, wirksam an ihrem distalen Ende, passieren. Der Endoskopiker kann das Endoskop einschließlich der Gewebegreifvorrichtung, der Gewebeversetzungsvorrichtung, der Befestigerzuführungsvorrichtung und der Injektionsvorrichtung vom proximalen Ende des Endoskops aus bedienen.
Verschiedene Typen von Endoskopen können für dieses Verfahren verwendet werden. Sofern notwendig, kann eine Überröhre mit einer oder mehreren Passagen bzw. Durchtritten über das Endoskop zum Ort der Fundoplikation geschoben werden, um die Einbringung von zusätzlichen Werkzeugen zu erleichtern. Beispielsweise zeigt 15a ein Endoskop 16 mit mehreren Kanälen 15, die Irrigation, Saugen, Illumination und Videorückkopplung bereitstellen. Dieses exemplarische Endoskop 16 umfasst einen Arbeitskanal A. Um die Einbringung zusätzlicher Werkzeuge zu erleichtern, kann eine Überröhre 20 verwendet werden, eine Hülle bildend, die zusätzliche Arbeitskanäle E und F definiert, die das distale Ende des Endoskops 16 erreichen. Ebenso zeigt 15b ein Endoskop 16' mit zwei Arbeitskanälen A und B. In diesem Fall muss eine Überröhre 20' nur einen Durchtritt für einen zusätzlichen Arbeitskanal F bereitstellen. In dieser Diskussion wird eine "endoskopische Vorrichtung" verwendet, um allgemein ein Endoskop und, wenn erforderlich, eine Überröhre, die zusätzliche Arbeitskanäle definiert, anzugeben.
In einer Ausführungsform wird der Magen des Patienten insuffliert, um die Operation zu erleichtern. Der Patient kann auch mit einer intravenösen Anästhesieinjektion während des Verfahrens sediert werden.
Mittels des vorliegenden Verfahrens wird das flexible Endoskop 16 zuerst in den Mund des Patienten eingebracht, durch den Ösophagus 10 und in den Magen passiert, wie in 1 gezeigt. Das eingebrachte Endoskop 16 wird dann verwendet, um eine Befestigungsstelle 14 an der gastroösophagealen Verbindung zu lokalisieren. Der Endoskopiker oder ein anderer praktischer Arzt, der das Verfahren durchführt, kann die Stelle durch Betrachten der GEJ durch das Endoskop lokalisieren. Diese Verfahren für endoskopisches Lokalisieren von Zielstellen sind gut bekannt und im Stand der Technik weithin verwendet.
Die Gewebegreifvorrichtung 18 kann an der lokalisierten Befestigungsstelle 14 positioniert werden und in Eingriff gebracht werden, so dass sie dieses Gewebe greift und hält, wie in 1 gezeigt. Die Gewebegreifvorrichtung 18 passiert durch ein Lumen des Endoskops 16 und ist vom proximalen Ende des Endoskops 16 durch den praktischen Arzt bedienbar. Vorzugsweise kann der praktische Arzt das Eingreifen/Freigeben der Vorrichtung 18 sowie die Spannung, die die Vorrichtung 18 auf das eingegriffene Gewebe anwendet, steuern. Diese Spannung kann durch Erstrecken der Vorrichtung 18 über das distale Ende des Endoskops 16 hinaus oder Zurückziehen der Vorrichtung 18 in Richtung des distalen Endes des Endoskops 16 gesteuert werden. Die Mittel, mit denen die Gewebegreifvorrichtung 18 das Gewebe eingreift oder greift und halt, können aus einem Haken, einer Klammer, einem Greifer, eine Kombination davon oder dergleichen, wie im Stand der Technik bekannt, bestehen.
Nachdem Gewebe an der GEJ gegriffen worden ist, wird die Gewebeversetzungsvorrichtung 22 verwendet, um den Magenfundus 12 zu versetzen, um so wirksam eine Intussuszeption 30 des Ösophagus 10 in den Magen 32 zu erzeugen, wie in 2 gezeigt. Die Gewebeversetzungsvorrichtung 22 passiert durch ein Lumen einer Überröhre 20, die das Endoskop 16 umgibt, und kann zu einer Position distal zur distalen Spitze des Endoskops 16 geschoben oder gedreht werden. Die Vorrichtung 22 umfasst vorzugsweise eine sphärische Spitze 23, die am distalen Ende eines steifen Kabels oder Nitinolbandes angeordnet ist. Der praktische Arzt kann die Gewebeversetzungsvorrichtung 22 beispielsweise durch Schieben oder Drehen dieser in Position gegenüber dem Magenfundus bedienen.
Sobald in Position gegenüber dem Magenfundus 12, wird die Gewebeversetzungsvorrichtung 22 weiter geschoben und gedreht, so dass sie gegen den Magenfundus 12 drückt und diesen neu positioniert. Gleichzeitig hält die Gewebegreifvorrichtung 18 das Gewebe an der Befestigungsstelle 14, wobei eine Kraft angewendet wird, die der Kraft entgegenwirkt, die von der Gewebeversetzungsvorrichtung 22 zugeführt wird. Der Netto-Effekt dieser entgegenwirkenden Kräfte ist, dass der Magenfundus 12 in engere Nähe zum Ösophagus gebracht wird, was den Winkel von His, identifiziert bei Bezugszeichen 34, spitzer macht. Die Versetzung des Magenfundus 12 erzeugt einen Gewebelappen 30, der wirksam eine Intussuszeption des Ösophagus 10 in den Magen 32 ist. In einer bevorzugten Ausführungsform können die Gewebelappen eine annähernde Länge zwischen 1 und 3 cm aufweisen.
In einer bevorzugten Ausführungsform werden die Schritte des Ziehens des Gewebes mit der Gewebegreifvorrichtung 18 und des Versetzens des Fundus mit der Gewebeversetzungsvorrichtung 22 bei mehreren Positionen um den Umfang der Intussuszeption herum wiederholt. Beispielsweise kann das Verfahren bei vier bis zwölf äquidistanten Orten um den Umfang des Ösophagus herum durchgeführt werden.
Die Verringerung des Winkels von His 34 und die Bildung einer Intussuszeption 30 verringert den Grad, zu dem Mageninhalte in den Ösophagus 10 zurückfließen können. Es wird im Grunde ein Ventil zwischen dem Magen und dem Ösophagus gebildet. Wenn sich Gase im Magenlumen 32 und spezieller im Magenfundus 12 aufbauen, wird Druck auf den gewickelten Abschnitt des Ösophagus 10 ausgeübt, wobei dieser vom Magen abgesperrt wird. Zusätzlich bewegen sich Mageninhalte innerhalb des Magenlumens 32 aufgrund der Kontraktion der Magenmuskeln und der Körperbewegung im Allgemeinen umher. Die Intussuszeption 30 lindert GER durch Erzeugen einer ventilähnlichen Barriere, durch die Mageninhalte passieren müssen, um den Ösophagus 10 zu erreichen.
Der eingestülpte Ösophagus 30 wird dann an der Wand des Magenfundus 12 befestigt, um die Anordnung zu fixieren. Die Befestigerzuführungsvorrichtung 24 wird verwendet, um Befestiger 26 innerhalb der Intussuszeption 30 einzubringen, um das Magen- und Ösophagusgewebe in Position zu halten. Da typischerweise etliche Nerven und Blutgefäße durch das Gewebe, das manipuliert wird, verlaufen, sollte der praktische Arzt vor dem Einbringen der Befestiger 26 die Nerven und Blutgefäße lokalisieren, um diese nicht zu beschädigen oder zu verletzen. Insbesondere sollte der praktische Arzt das Vagus-Nervenbündel, das entlang des Ösophagus verläuft, die Aorta und die verschiedenen Magenblutgefäße lokalisieren. Verschiedene Verfahren zur Lokalisierung derartiger anatomischer Merkmale sind im Stand der Technik gut bekannt, einschließlich die Verwendung von Ultraschall, Fluoroskopie und Röntgenstrahlen.
Wenn die zuvor erwähnten Merkmale lokalisiert sind, lädt der praktische Arzt einen Befestiger 26 in die Befestigerzuführungsvorrichtung 24 und bringt die Vorrichtung 24 durch einen zweiten Hüllenkanal 25 ein, bis das wirksame Ende der Zuführungsvorrichtung 24 an einer gewünschten Befestigereinbringungsstelle positioniert ist. Die Vorrichtung 24 wird dann verwendet, um einen Befestiger an einer gewünschten Stelle zu platzieren, wie in 3 gezeigt. Die Befestiger 26 werden vorzugsweise durch die Intussuszeption bei 1 cm und 2,5 cm oberhalb der Spitze 14 des neu gebildeten Gewebelappens 30, der sich in das Magenlumen 32 erstreckt, eingebracht. Die Befestiger 26 können auch bei anderen Orten entlang der Länge des Gewebelappens, der im bevorzugten Fall eine Länge von zwischen ca. 1 und 3 cm aufweist, eingebracht werden.
Die Befestigerzuführungsvorrichtung 24 kann innerhalb des Ösophagus und des Magenlumens gedreht werden, um Befestiger um den gesamten Umfang des Ösophagus herum einzubringen. Vorzugsweise werden Befestiger bei annähernd 30° entfernten Orten eingebracht. Beispielsweise kann von einer anfänglichen Einbringungsstelle die Vorrichtung 24 in eine Richtung gedreht werden, wobei Befestiger bei 30°, 60°, 120° und 180° von der anfänglichen Stelle eingebracht werden. Die Vorrichtung 24 wird dann zur anfänglichen Einbringungsstelle zurückgeführt und in der entgegengesetzten Richtung gedreht, wobei wiederum Befestiger bei beispielsweise 30°-Intervallen eingebracht werden, bis der gesamte Umfang der Intussuszeption befestigt wurde.
Vorzugsweise sollte die Intussuszeption sich bei vollen 360 Grad, d. h. den gesamten Umfang des Ösophagus, erstrecken. Das durch die Intussuszeption gebildete Ventil ist ähnlich dem offenen oder laperoskopischen "Gerd-Standard"-Verfahren, einer Nissen-Fundoplikation. Jedoch können volle 360 Grad mit einem endoluminalen Ansatz nicht erreichbar sein. In diesem Fall kann eine Toupet-Fundoplikation, die annähernd 270 Grad des Umfangs um den Ösophagus herum überspannt, durchgeführt werden. Das endoluminale Verfahren kann folglich im Allgemeinen nicht auf einem Bogen von annähernd 60 Grad auf der Hinterseite des Ösophagus durchgeführt werden. Im verbleibenden Abschnitt des Ösophagusumfangs können Befestiger beispielsweise bei 30 Grad-Intervallen befestigt werden.
5 zeigt ein Hyporöhre 40 mit einer abgeschrägten Kante, die durch die Befestigerzuführungsvorrichtung 24 eingebracht wurde und weiter vorwärts geschoben wurde, um Gewebe von sowohl der Ösophagus- als auch der Magenwand, jeweils 44 und 46, zu penetrieren. Die Hyporöhre 40 kann beispielsweise eine hypoderme Nadelkanüle oder eine andere Art von dünnem Rohrmaterial, vorzugsweise aus Edelstahl, sein.
Ein T-Befestiger 42 der im Stand der Technik bekannten Art kann durch die Hyporöhre 40 eingebracht werden, bis das distale Ende des Befestigers 42 auf der Magenseite der Intussuszeption eingesetzt ist. Die Hyporöhre 40 wird dann in Richtung der Hülle 24 zurückgezogen, so dass das eingesetzte distale Ende des T-Befestigers die Magenwand 46 eingreift, wenn die Hyporöhre 40 zurückgezogen wird, wie in 6 gezeigt. Wie in 7 gezeigt, wird die Hyporöhre 40 weiter in die Hülle 24 zurückgezogen, bis das proximale Ende des T-Befestigers aus der Hyporöhre 40 durch die Zugkraft, die vom distalen Ende des T-Befestigers 42 ausgeübt wird, herausgezogen wird. Das proximale Ende des T-Befestigers 42 sitzt dann gegen die innere Wand des Ösophagus, wobei dadurch die Magenwand und der Ösophagus zusammengehalten werden. Die Länge des Längsmittelabschnitts des T-Befestigers bestimmt den maximalen Abstand zwischen der inneren Wand des Ösophagus und der inneren Wand des Fundus.
Die 8–11 stellen verschiedene Konfigurationen von T-Befestigern dar, die verwendet werden können, um die Ösophagus- und Magenwände zu sichern. Der herkömmliche T-Befestiger 48 weist eine einfache T-Stange an jedem Ende, wie in 8 gezeigt, auf. Mit diesem Befestiger werden die Kräfte des Sicherns des Magen- und Ösophagusgewebe in der Postdeformations-Position von den T-Stangen bei jedem Ende des Befestigers getragen, die einen kleinen Bereich aufweisen, über welchen die Kräfte zu verteilen sind. Diese Art von T-Stange kann durch entweder die Magen- oder die Ösophaguswand hindurch gezogen werden. Folglich kann es wünschenswert sein, T-Befestiger in Verbindung mit der vorliegenden Erfindung zu verwenden, die T-Stangen-Konfigurationen mit einem vergrößerten Bereich aufweisen, über den die Kräfte des Sicherns des Gewebes verteilt werden. 9 zeigt einen T-Befestiger mit zwei T-Stangen-Polstern an jedem Ende. Zusätzlich kann der Bereich, über den die Kräfte des Sicherns von Gewebe verteilt werden, beispielsweise durch Verwenden eines T-Befestigers mit drei Zinken, vier Zinken oder sechs Zinken vergrößert werden. (Jeweils in den 10, 9 und 11 gezeigt.)
12 zeigt einen alternativen Befestiger 56, der verwendet werden kann, um das Magen- und Ösophagusgewebe gemäß der vorliegenden Erfindung zu sichern. Der Befestiger 56 weist einen Längsmittelabschnitt mit aufblasbaren Ballons 58 an jedem Ende auf. Dieser Befestiger 56 kann durch das Magen- und Ösophagusgewebe in derselben Weise eingebracht werden, wie oben mit Bezug auf die T-Befestigereinbringung beschrieben. Sobald der Befestiger 56 in Position ist, können Luft, Wasser oder anderes Material in die aufblasbaren Enden 58 eingebracht werden, wobei die Enden 58 aufgeblasen werden und das Magen- und Ösophagusgewebe sichern. Die aufblasbaren Enden können sphärisch oder scheibenförmig sein.
In einer exemplarischen Ausführungsform kann der Ballon auf dem distalen Ende des Befestigers 42 gebildet sein, wie in 12 gezeigt, und kann in der Hyporöhre 40 während der Einbringung durch die Wände 44, 46 gespeichert sein. Wenn die Hyporöhre 40 zurückgezogen wird, kann der Ballon mit einem Fluid aufgeblasen werden, das durch eine Aufblasröhre hindurchtritt, die innerhalb der Hyporöhre 40 gebildet ist. Ein ähnliches Verfahren kann stattfinden, um einen Ballon am proximalen Ende des Befestigers 42 vor der Trennung von der Hyporöhre 40 aufzublasen. Dichtungen von bekannter Ausgestaltung können verwendet werden, um beide Ballons aufgeblasen zu halten.
Die 13a–14b zeigen noch einen anderen alternativen Befestiger 60, der verwendet werden kann, um Magen- und Ösophagusgewebe gemäß der vorliegenden Erfindung zu sichern. Der Befestiger 60 ist ein Längselement mit deformierbaren Abschnitten 62, 64 nahe den proximalen und distalen Enden, und kann vorzugsweise aus Polypropylen oder anderem biokompatiblen dauerhaften Material hergestellt sein.
Die deformierbaren Abschnitte 62, 64 weisen vorzugsweise eine netzartige Struktur auf, die radial durch beispielsweise Einknicken expandiert werden kann, wenn die Enden des Befestigers 60 in Richtung zueinander komprimiert werden. Der Befestiger 60 wird in das Magen- und Ösophagusgewebe in derselben Weise eingebracht, wie oben mit Bezug auf die T-Befestigereinbringung beschrieben, wie in den 5–7 gezeigt. Wenn die proximalen und distalen Enden in den gewünschten Positionen jeweils innerhalb des Ösophagus und des Magens sind, werden die Enden expandiert.
In einer exemplarischen Ausführungsform kann der Befestiger 60 derart ausgebildet sein, dass er normalerweise in Richtung der deformierten Position vorgespannt ist, wie in 13b gezeigt. Ein Befestiger 60 dieser Art kann in der Konfiguration von verringertem Durchmesser gehalten werden, während er innerhalb der Hyporöhre 40 enthalten ist, und würde aufgrund seiner natürlichen Vorspannung nach dem Freigeben davon expandieren. Die deformierbaren Abschnitte 62 und 64 werden komprimiert, um eine Einbringung des Befestigers durch die Zuführungsvorrichtung 24 und durch sowohl das Magen- als auch das Ösophagusgewebe zu erlauben. Der Befestiger 60 kann dann durch die Hyporöhre 40 vorwärts bewegt werden, bis der distale deformierbare Abschnitt 64 das distale Ende der Hyporöhre 40 verlässt und seine normalerweise radial expandierte Position zurückerlangt. Die Hyporöhre 40 kann dann zurückgezogen werden, wobei es dem proximalen deformierbaren Abschnitt 62 erlaubt wird, zu seiner normalerweise radial expandierten Position zu expandieren. Die deformierten Abschnitte 62 und 64 wirken dann als Polster, die das Magen- und Ösophagusgewebe in Position sichern.
Alternativ kann ein Befestiger 60 mit deformierbaren Abschnitten 60 derart ausgebildet sein, dass er normalerweise in der undeformierten Position ist, wie in 13a gezeigt. Der normalerweise undeformierte Befestiger würde durch das Magen- und Ösophagusgewebe in derselben Weise eingebracht werden, wie oben mit Bezug auf die normalerweise deformierte Ausführungsform beschrieben. Der normalerweise undeformierte Befestiger muss dann in die in 13b gezeigte deformierte Position manipuliert werden, nachdem er in der gewünschten Position platziert ist, das Ösophagus- und Magengewebe überspannend. Eine Crimpvorrichtung, eingebracht durch das Lumen des Endoskops, kann verwendet werden, um eine derartige Manipulation durchzuführen. Diese Vorrichtung kann einem bekannten Mechanismus gleichen, der für die Einbringung von Nieten verwendet wird. Wie von Fachleuten verstanden werden würde, kann jede beliebige Vorrichtung, die durch das Lumen eines Endoskops eingebracht werden kann, und die die Enden des Befestigers 60 komprimieren kann, um die deformierbaren Abschnitte einzuknicken, als die Crimpvorrichtung verwendet werden.
Der Befestiger 60 kann auch mit einem nadelähnlichen Punkt an seinem distalen Ende ausgebildet sein, um die Einbringung zu unterstützen. Ein derartiges distales Ende würde eine Einbringung des Befestigers 60 direkt durch das Magen- und Ösophagusgewebe ermöglichen, wobei die Notwendigkeit der Hyporöhre 40 beseitigt wäre.
Wie in 16 gezeigt, kann die zuvor mit Bezug auf die 5–7 beschriebene Hyporöhre 40 durch eine Einbringungsvorrichtung 100 ersetzt werden, die einen Befestiger 102 einsetzt. Wenn die Einbringungsvorrichtung 100 in Position über den Ösophagus- und Magenwänden 44, 46 ist, wie in 16a gezeigt, wird ein Betätigungsdraht 104, der sich über die Länge des Endoskops 16 erstreckt, gezogen, so dass ein distaler Stent 106 eingesetzt wird, wie in 16b zu sehen. Wenn die Einbringungsvorrichtung 100 zurückgezogen wird, wird der Betätigungsdraht 104 wiederum gezogen, wie in 16c gezeigt, so dass der proximale Stent 108 eingesetzt wird und die Wände 44, 46 zwischen den Stents 106, 108 sandwichartig eingeschlossen werden, wie in 16d gezeigt.
In einer anderen Ausführungsform gemäß der Erfindung kann ein zweiteiliger Befestiger, umfassend einen mit einem Widerhaken versehenen Stift 70 und eine dazu passende Unterlegscheibe 74, wie in 14 gezeigt, eingesetzt werden. Der mit Widerhaken versehene Stift 70 besteht aus einem Scheibenabschnitt 71 mit einem mit Widerhaken versehenen Verbinder 72. Der mit Widerhaken versehene Verbinder 72 kann durch die dazu passende Unterlegscheibe 74 derart eingebracht werden, dass der Verbinder 72 von der Unterlegscheibe 74 eingegriffen wird. Beide Komponenten 70 und 74 können vorzugsweise aus einem elastischen Polymeren Material hergestellt sein.
In einer alternativen exemplarischen Ausführungsform einer Vorrichtung gemäß der Erfindung kann der mit Widerhaken versehene Stift 70 und die dazu passende Unterlegscheibe 74 mittels einer Fundoplikationsvorrichtung 120 eingebracht werden, die in den 17a bis 17e beschrieben ist. 17a zeigt eine Vorrichtung 120 beim Ende einer flexiblen Röhre 121, die durch den Ösophagus 10 in den Magen 32 des Patienten eingebracht ist. Ein Endoskop 16 kann auch eingebracht werden, um das Verfahren visuell zu überwachen. Sobald in Position befindlich, setzt die Vorrichtung 120 einen drehbaren Gewebeversetzungsabschnitt 124 ein, gezeigt in 17b, der in Position in Richtung des Magenfundus 12 bewegt wird.
Ein Greifabschnitt 128 der Vorrichtung 120 wird verwendet, um eine Befestigungsstelle 14 an der gastroösophagealen Verbindung zu greifen, wie in 17c gezeigt, so dass eine nach unten gerichtete Bewegung der Vorrichtung 120 diese Region des Ösophagus 10 in den Magen 32 zieht. Eine Zacke 130 kann auch verwendet werden, um dieses Verfahren zu erleichtern. Sobald die Ösophagusöffnung in der richtigen Position ist, wird der Gewebeversetzungsabschnitt 124 in Richtung eines Ambossabschnitts 126 der Vorrichtung 120 geschwenkt, so dass der Fundus 12 in Richtung des Ösophagus gedrückt wird, wobei eine Intussuszeption gebildet wird.
Wenn der Gewebeversetzungsabschnitt 124 den Ambossabschnitt 126 erreicht, wie in 17d gezeigt, durchsticht der mit Widerhaken versehene Abschnitt 70 des Befestigers, montiert auf den Gewebeversetzungsabschnitt 124, die Magenwand 46 und die Ösophaguswand 44, und wird an der dazu passenden Unterlegscheibe 74, montiert auf dem Ambossabschnitt 126, gesichert. Dieses Verfahren resultiert in der Bildung eines Gewebelappens 132. Wie zuvor für andere Ausführungsformen gemäß der Erfindung diskutiert, kann dieses Verfahren bei verschiedenen Umfangsorten um den Ösophagus herum wiederholt werden, um ein Ventil von gewünschter Form zu bilden, das den Magen 32 vom Ösophagus 10 trennt, wie in 17e gezeigt.
Zuletzt kann ein Bindemittel in das Gewebe der Intussuszeption injiziert werden, wie in 4 gezeigt, was eine fibrotische Reaktion bewirkt, die das Magen- und Ösophagusgewebe der Fundoplikation sichert. Natriummorrhuat ist beispielsweise ein bekanntes Mittel, das in die Gewebefalte injiziert werden kann, die zwischen dem Magen und dem Ösophagusgewebe gebildet ist, um eine fibrotische Reaktion zu erzeugen, die den Magenfundus an den Ösophagus permanent anhaftet.
Mehrere Verbindungen können als Bindemittel verwendet werden. Beispielsweise können unter den adhäsiven Verbindungen Cyanoacrylat sowie Fibrinversiegler, Muskeladhäsivprotein, transformierender Wachstumsfaktor Beta, Prolamingel, Gelatin-Resorcinol-Formol-Klebstoff und Hystoacryl verwendet werden. Unter den Sklerosierungsverbindungen können Morrhuat-Natrium, Natriumtetradecylsulfat, Ethanolamin-Oleat, Aerosol-tale und steriles Bleomycin-Sulfat verwendet werden.
Wenn ein derartiges Bindemittel verwendet wird, muss der Befestiger nur das Gewebe sichern, bis die vom Mittel bewirkte Reaktion das Gewebe ausreichend in Position gesichert hat. Der verwendete Befestiger kann dann aus einem biologisch abbaubaren oder bioabsorbierbaren Material hergestellt sein oder kann entfernt werden.

Claims

Vorrichtung zum Durchführen einer endoluminalen Fundoplikation eines Ösophagus (10) und eines Magens (32) eines Patienten, umfassend: eine flexible Röhre (16) mit einem distalen Ende, angepasst für die Einbringung in den Magen (32) durch den Ösophagus (10); einen Greifer (18), angeordnet benachbart dem distalen Ende der flexiblen Röhre (16) und konfiguriert zum Greifen eines ausgewählten Abschnitts einer Ösophaguswand; eine Gewebeverschiebungsvorrichtung (22), konfiguriert, um durch ein Lumen der flexiblen Röhre (16) zu passieren und um sich relativ zum Greifer (18) zu bewegen, und angeordnet benachbart dem distalen Ende der flexiblen Röhre (16) und konfiguriert, um eine Funduswand (12, 46) des Magens (32) in Richtung der Ösophaguswand (44) zu drücken, um eine Intussuszeption (30) des Ösophagus (10) in den Magen (32) zu bilden; und eine Befestigungsvorrichtung (24), konfiguriert, um durch ein Lumen der flexiblen Röhre (16) zu passieren und um sich relativ zur Gewebeverschiebungsvorrichtung (22) zu bewegen, und konfiguriert, um einen Befestiger (26, 42, 48, 50, 52, 54, 56, 60) durch die Intussuszeption (30) einzubringen, nachdem die Intussuszeption (30) gebildet ist, um die Ösophaguswand (44) und die Funduswand (12) benachbart zueinander zu halten.
Vorrichtung nach Anspruch 1, ferner umfassend einen Injektor (28), konfiguriert, um eines von einem Adhäsivmittel und einem Sklerosierungsmittel zwischen die Funduswand (12, 46) und die Ösophaguswand (44) zu injizieren.
Vorrichtung nach Anspruch 1, bei welcher die flexible Röhre (16) eine Überröhre mit zumindest einem Lumen zum Aufnehmen von zumindest einem von einem Endoskop und der Gewebeverschiebungsvorrichtung (22) umfasst.
Vorrichtung nach Anspruch 1, ferner umfassend ein Endoskop.
Vorrichtung nach Anspruch 1, bei welcher der Greifer (18) konfiguriert ist, um den gegriffenen Abschnitt der Ösophaguswand in den Magen (32) zu ziehen.
Vorrichtung nach Anspruch 1, bei welcher die Befestigungsvorrichtung (24) eine Hyporöhre (40) umfasst, die konfiguriert ist, um sich über die Intussuszeption (30) zu erstrecken.
Vorrichtung nach Anspruch 1, bei welcher der Befestiger (26, 42, 48, 50, 52, 54, 56, 60) ein distales Ende und ein proximales Ende umfasst, und zumindest eines der distalen und proximalen Enden ein deformierbares Element (62, 64) umfasst.
Vorrichtung nach Anspruch 1, bei welcher der Befestiger (56) ein distales Ende und ein proximales Ende umfasst, und zumindest eines der distalen und proximalen Enden ein aufblasbares Element (58) umfasst.
Vorrichtung nach Anspruch 1, bei welcher die Gewebeverschiebungsvorrichtung (22) die Funduswand (12) des Magens (32) ohne Greifen drückt.
Vorrichtung nach Anspruch 1, bei welcher die Gewebeverschiebungsvorrichtung (22) konfiguriert ist, um die Funduswand (12) in Kontakt mit der Ösophaguswand (44) zu bewegen, um die Intussuszeption (30) zu bilden.